様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

雲南市・飯南町事務組合
管理者　様

　広告掲載申込書

　雲南市・飯南町事務組合広告掲載要綱の規定により、雲南市・飯南町事務組合が保有する資産等の媒体に広告を掲載したいので下記のとおり申請します。
　なお、申請にあたっては雲南市・飯南町事務組合広告掲載要綱に規定されている条項を遵守いたします。

広告掲載を次のとおり申し込みます。
広 告 掲 載 希 望 者	所　在　地	〒　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	ふ り が な
名　　　称	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
	ふ り が な
代表者氏名（役職）	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
	ふ り が な
担当者氏名	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
	連絡先	ＴＥＬ	　　　　　　　　　	
		ＦＡＸ	　　　　　　　　　	
		Ｅメール	　　　　　　　　　　　　　　	
	業　　　種	　　　　　　　	

掲載希望期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　ヵ月）	
掲載媒体
（該当に○をしてください）	・ホームページ　　・指定ごみ袋　　・その他（　　　　　　　）	
リンク先のＵＲＬ
（ＨＰに掲載する場合）		
広告の内容
（内容案をご記入ください）	

	※枠内に納まらない場合は、別添として提出すること。